经济观察网 记者 温淑萍 阿茹汗 韩静无意中看到了中央电视台曝光沈阳市两家医院骗取医保基金的报道后，王蕾这才恍然大悟。她一下子理解了为什么总有一些外地医院来到村里宣传低价或者免费诊疗，想要参加的前提是要把医保卡交给医院方，“看病回来的人都告诉我花了几百块钱，但是医保卡上到底划出去多少，他们自己都不知道。”

王蕾的家乡在东北的一个村庄，这两年“医院一车一车拉人”在当地早已了习以为常的事情。王蕾对此一直耿耿于怀，如今终于找到了答案——每一次将医保卡交到陌生的医院手中时，或许就是在协助那家医院骗取医保基金。

事实上，王蕾了解的仅是“花式骗保”中的一类。根据国家医保局通报，2018年以来各地已有上千家医院药店因为骗保而受罚，追回医保基金数千万元。相关行业人士向记者坦言，因证据不足而追不回来的基金数额远不止这些。

面对医保基金的“跑冒滴漏”，一场医保基金保卫战已经打响。11月21日，国家医保局组织召开“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会”通报国家卫健委、国家医保局、公安部、药监局四部委联合打击骗保行动进展情况，并表示该行动进入“自查回头看”阶段。

如何避免打击行动雷上大雨点小?又如何形成长效机制呢?这也考验着机构改革当下的医保管理部门。

三类骗保

“诊断是假的，病人是演的，病房是空的”，11月14日，央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家医院通过雇佣“病人”虚假住院、伪造病历，骗取医保基金的事情。节目播出后，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人便被抓获。

相比这场精心策划的骗保大戏，更多的骗保行为是在悄无声息、难以察觉的情况下进行，甚至在一些人眼中，骗保成为了见怪不怪的平常事。

佟川是东北一家三甲医院的医生，他对于王蕾所提到的情况早就知情。“几年前就有这样的现象，一般都是周边的民营医院会在基层宣传便宜看病，还给患者提供免费吃住和交通。他们的目的就是在患者的医保卡上开药、办理住院挂床等，医保一结算，医保基金就进了医院的口袋，这些事儿患者一般不会在意，他们只知道用便宜的钱看了病。”

汤子欧将上述行为归纳到了医院骗保的类型中。汤子欧是好人生国际健康产业集团(下称“好人生集团“)创始人。在他20多年健康险风控经验中，曾接触过许多骗保案例，汤子欧将这些总结为三类:消费者骗保、医院骗保和合谋骗保。

“消费者骗保最常见的就是冒名顶替，比如没有医保资格说自己有、冒用别人的医保卡等，这些现象非常普遍。”除了汤子欧提到的这些情况外，通过伪造收费单据来骗取医保的案例也曾发生。例如，媒体此前报道，陕西省安塞县4个尿毒症家庭的成员，因无力承担巨额治疗费用，铤而走险，购买假发票骗取住院费用补助共计43万元。

如果说消费者骗保是贪图小利，又或出于无奈，那么医院骗保的商业目的则更加赤裸，那就是把用不完的医保指标用完，填补收益。汤子欧介绍:“这类医院通常是定点民营医院，通过虚构人员、虚构账单、虚构处方等手段来实现。公立大医院医保份额都不够用，很少出现这样的情况。”

佟川也举了一个例子:“有些医院给患者开出的一天的药量是一个星期的药量，这显然是不合理的，专业人士一看便知。”

相比消费者和医院各自骗保，合谋骗保的情况相对较少，因为这需要利益各方绑在一条绳子上，相比单方面的骗保，风险高很多。汤子欧介绍，该现象更多的集中在基层医院，医生和患者之间在熟知的情况下，通过虚构处方、冒名顶替、小病大医等手法来完成。

这里还需要提到的是，合谋骗保中，医保定点药店也常常与买药人联手造假。一位不愿具名的药店店主向记者介绍:“买药人会刷医保卡套现，他们给药店10个点的服务费就能实现。”

值得一提的是，骗保不只发生在社保领域，商业保险机构也要火眼金睛，时刻警惕被骗保。好人生集团相关人士向记者介绍，此前为某大型保险公司进行历史理赔数据的智能大数据检核服务，仅检核数十万条数据，便发现12大类30小项的问题，疑点数据占总数据约7%，涉及金额数百万元。

漏洞在哪儿

其实，对于上述提到的骗保手段，相关部门早有掌握。今年9月11日，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称“专项行动”)，明确集中5个月的时间(2018年9月至2019年1月)，通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

专项行动的阶段性成果是，吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元;浙江省约谈参保人员400多人次;山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元;河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务;陕西省西安市追回违规费用106.73万元等。

国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍，涉及的骗保方式主要有5种:一是直接向亲朋借医保卡，办虚假住院手续，同时编造假处方和病历;二是在患者不知情的情况下，医院私自使用医保卡以其他病的名义办理虚假住院手续，同时制作虚假处方和病历进行报销;三是小病大医，在没有实际住院的情况下，编造虚假病历及处方，以患者住院手术的名义报销;四是对实际住院治疗的患者，若按患者实际病因报销得钱较少，就更换报销科目，以患者治疗其他病的名义进行报销;五是患者到医院住院治病时，告诉患者“多拿医保卡可以少花钱或者不花钱”，等患者拿来其他人的医保卡后，用这些医保卡办理虚假住院手续，同时编造假处方和病历来报销套取医保金。

那么，为何骗保不再陌生，且骗保手段也被完全掌控的情况下，骗保仍屡屡发生?监管层面哪里出现了漏洞?对于这一问题，行业人士有着各自的解读。

在汤子欧看来，信息技术平台的缺位是重要的原因之一。据了解，我国医疗保险实行属地化管理原则，各自为政。举例来说，新农合报销通常采用先自费、再通过发票手工操作的报销方式。由于我国尚未建立全国省(区)、市、县共享的医疗信息平台，在审核过程中，如果对报账人提供的材料有疑问，只能亲自到医院核实。但是，近年来，我国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，无疑又加重了核实的难度。如此一来，“信息孤岛”便给了骗保者可乘之机。

佟川从医生的实际操作层面介绍道，作为三甲医院，对于医生有着严格的审核和规定，“现在医院对于医生的开药量都有着严格的规定，但是对于很多以盈利为目的的民营医院来说，管理松懈，就会出现钻空子的现象。再者，监管部门的人通常是行政人员，在专业知识上的不足，也就很容易被蒙混过关。”

在北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣看来，骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因。“我和一些药店老板聊过，他们通常就是被抓到后道个歉，或者动用一点关系就解决了，尤其是在基层。如果直接吊销资质，肯定没有药店再敢轻易冒险。”

史立臣还认为，医保基金的落实和管理涉及多个部门，一旦涉及多部门就会出现互相推卸和扯皮的情况。在史立臣看来，随着国家医保局的成立，这一问题将逐渐得到解决。

另一位不愿具名的行业人士向记者介绍，“社保都是地级统筹，地方的权限比较大，因此不论是治理骗保还是加大管理，从中央到地方，在具体落实中就会出现难落地的问题。”

如何监管

记者近日从国家医保局相关人士处获悉，截至2017年年底，医保基金结余近2万亿元，中国老百姓参保率已经达到95%，全民医保基本实现。

此外，近几年医保基金管理较为健康，每年医保基金收入为2万亿元左右，每年的支出为1.7万亿元。截至2017年年底，医保基金结余额接近2万亿元。2017年全国定点医疗机构达到16万家、药店28万多家，医疗机构呈现8%的增速，而药店增幅更是达到了15%。

参保人数越来越多，定点机构快速增长，医保基金这个资金池的管理难度在不断提升。该医保局人士也提到，摆在新组建的医保局面前的挑战不少。

今年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，其主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。

正如以上所提到，国家医保局挂牌不久，便启动了打击欺诈骗取医保基金的专项行动。11月21日，国家医保局召开新闻发布会，宣布将在全国范围内开展打击骗保专项行动“回头看”，在医疗机构、零售药店、参保人员中重点查处骗取医保基金行为，同时，各地医保部门要向社会及时公布举报电话，建立举报奖励制度，以群众和社会举报为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。

在谈及医保基金管理和监控之时，黄华波也举例提到，医保部门曾先后15次对央视曝光的医院进行检查，每次都发现问题，但是骗保依旧发生，因此未来相关部门将采取“零容忍”的态度，发现一起查处一起，绝不姑息、绝不手软。

“对这些行为进行立法规范已经迫在眉睫了。”上海财经大学公共经济与管理学院教授李华长期关注社会保障与社会政策，她看到了国外在医保付费方面的做法，比如，英国按人头付费，因此医生不会过度医疗，此外医保预付制可以让医生和医院有动力自觉管理卫生资源使用，帮助医保管理资金使用，而后付制则会使医生医院和患者一起骗医保资金。而对于钻漏洞后的骗保行为，国外也会同时对患者和医疗机构进行严厉处罚。

汤子欧则认为，建立长效机制，首选是要有统一的信息平台，做到信息共享。“一说到建立信息系统，人们通常会想到再投入，其实只是简单开放几个关键的数据就行，例如就医人数、当日总医疗费用等，信息互通了就能更好的进行管理。”

史立臣补充道:“要想查医院和药店是不是造假，非常容易，只要看费用结构和药品库存是不是对等就行了，如果一个药进了10袋，卖出去20袋，这就是有问题的。销售量大于采购量就是造假。”

正如史立臣所说，简单数据的核准就可以揭露很多真相。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥也表示，医保基金的人工审核方式，会造成监管上的诸多缺陷。她认为，医保基金需要下沉，但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立，医保将能通过智能的方式“走进”医疗过程，打破医保与医疗之间的藩篱，智能的审核系统将助力提升医保监管能力。

目前智能核准已经在商业保险领域得到了应用。好人生集团相关人士介绍，公司在医保或健康险风控方面就可以提供智能诊断、基层医院自动二次诊断复核、健康风险诊断、智能核保等多种人工智能技术的服务，在2010年某社会基本医保风控中取得了1:3.17的风控投入产出比。

那么，落实到社保，似乎又回到了信息的开放与共享的问题之上。行业人士普遍表示，目前我国医疗行业的数据不是信息化而是电子化阶段，不同部门、机构之间的数据无法交流，只有信息的交流才能碰撞出问题。(文中王蕾、佟川为化名)